我(I)院三甲評審全員應知應會手冊 （六）

第十二章質控科

一(one)、醫院質量與安全管理組織【訪談對象:醫務人(people)員】                                        

1.醫院質量安全與管理體系

醫院質量控制采取院科兩級質控。

2.醫院質量與安全管理委員會組織

醫院質量管理委員會下設二級質量管理委員會,其中在(exist)醫療方面主要(want)設置7個(indivual)管理委員會，分别爲(for)醫療質量與安全管理委員會（質控科）、醫學倫理委員會（醫務部）、藥事管理與藥物治療學管理委員會（藥劑科）、醫院感染管理委員會（院感科）、病案管理委員會、輸血管理委員會（醫務部）、護理質量管理委員會（護理部），依據其獨特的(of)功能和(and)作(do)用(use),分别進行醫療質量與安全、病案、護理質量、醫學倫理、輸血管理、醫院感染、藥事管理及生(born)物安全,并依托委員會辦公室(辦公室設在(exist)質控科),定期履行指導、監督檢查、考核評價職能。各質量管理委員會原則上(superior)每季度召開一(one)次會議。各職能部門根據各自的(of)職責對本科室、各部門實施二級質控,每季度進行質量考核,及時(hour)向臨床反饋并定期向醫院質量管理委員會彙報,達到(arrive)全面質量管理和(and)持續改進的(of)目的(of)。

二、科室質量與安全管理内容【訪談對象：醫務人(people)員】

科主任是(yes)科室質量與安全管理第一(one)責任人(people)，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務；須把加強醫療服務質量與安全管理,提高醫療服務質量水平,确保醫療安全作(do)爲(for)重要(want)的(of)日常工作(do)，認真采取積極措施,堅決杜絕醫療事故和(and)嚴重差錯的(of)發生(born),必須嚴格執行國(country)家衛計委2016年頒發的(of)《醫療質量管理辦法》、《三級中醫院評審标準實施細則(2017年版)》、《抗菌藥物臨床應用(use)指導原則》(2015年版)、及本院的(of)各項醫療質量與醫療安全工作(do)要(want)求：

1.針對本科室存在(exist)醫療質量與安全方面的(of)問題，收集相關數據,制定醫療質量與安全管理和(and)持續改進方案并組織實施。運用(use)質量管理工具展示管理成效的(of)變化趨勢,有季度、半年小結、年度總結，并對數據質量和(and)結果的(of)可靠性承擔責任。

2.有抓本科室醫療質量與管理的(of)方法,負責科室醫療質量、醫療安全與醫院感染管理工作(do),科室每月至少有一(one)次全面質量與安全檢查,将檢査結果報質量管理部門;每季度至少召開一(one)次醫療質量與安全分析會議,研究本科室醫療質量、醫療安全、醫療缺陷等問題,并有相應的(of)持續改進措施,在(exist)醫療質量與安全記錄本上(superior)予以(by)記錄。

3.嚴格執行不(No)良事件報告制度,針對本科室出(out)現的(of)不(No)良事件及時(hour)讨論,并及時(hour)不(No)良登錄事件報告到(arrive)醫務部、護理部、藥劑科、設備科等職能部門。

4.嚴格執行診療常規、技術操作(do)規程、醫療、護理與醫院感染質量标準,嚴格執行各項醫療管理核心制度。

(1)各住院病區科室主任負責關鍵質量指标,如：重返與安全類、超長住院等。至少應對但不(No)限于(At):

①将住院時(hour)間超過30天與出(out)院後0至30天内再入院患者作(do)爲(for)大(big)查房重點,有評價分析記錄；

②手術科室應将“非計劃再次手術”作(do)爲(for)手術質量管理重點,實施監測、原因分析、反饋、整改和(and)控制活動；

③患者安全目标的(of)監控指标；

④臨床路徑、中醫優勢病種監控指标。

⑤合理使用(use)抗菌藥物和(and)其他(he)藥品;合理使用(use)血液和(and)血制品、院感控制質量監測指标等情況評價醫療核心制度日常執行情況。

(2)各醫技科室主任對“檢查結果報告”可信度負責,按照規範(指南)實施室内質控與參加室間質控。

三、不(No)良事件報告流程【訪談對象:全院員工】

1.不(No)良事件分級:

Ⅰ級事件(警告事件):非預期的(of)死亡,或是(yes)非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不(No)良後果事件):在(exist)疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的(of)患者機體與功能損害。

Ⅲ級事件(未造成後果事件):雖然發生(born)了(Got it)錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微後果而不(No)需任何處理可完全康複。

IV級事件(隐患事件):由于(At)及時(hour)發現錯誤,未形成事實。

2.報告流程:将藥品不(No)良反應事件報藥劑科、器械不(No)良反應事件報設備科、耗材科。對于(At)其他(he)不(No)良事件,主管人(people)員或值班人(people)員記錄事件發生(born)的(of)具體時(hour)間、地(land)點、過程、采取的(of)措施等内容,并報告科室負責人(people)。報告人(people)在(exist)發生(born)或發現Ⅰ、Ⅱ級事件,應當積極采取防止損害擴大(big)的(of)有效措施,同時(hour)立即電話向所在(exist)科室負責人(people)報告;對警訊事件科室負責人(people)應24小時(hour)内按相關制度流程逐級向相關職能部門負責人(people)、分管院長報告(周末及法定節假日報告醫院總值班),必要(want)時(hour)向院長報告。報告人(people)在(exist)發生(born)或發現Ⅲ、IV級事件,須于(At)24-72小時(hour)内登錄事件管理系統報告。系統将根據事件類型自動分配或由質控科初步審核後手動分配至相應的(of)職能部門,職能部門需在(exist)2個(indivual)工作(do)日之内上(superior)線系統對事件進行審核、分析及反饋,并對共性問題發起督查,同時(hour)登記備案。

四、科室質量與安全指标包括哪些?【訪談對象醫務人(people)員】

1.臨床非手術科室重點質量與安全指标:

(1)科室運行指标如:平均住院日、藥占比、病床使用(use)率、出(out)院人(people)數及病床周轉次數等;(2)本科室涉及的(of)住院重點疾病的(of)患者總例數、死亡例數、當天、兩周與一(one)個(indivual)月内再住院例數等;(3)患者安全類指标;(4)中醫優勢病種和(and)臨床路徑質量監測指标;(5)合理用(use)藥監測指标;(6)醫院感染控制質量監測指标。

2.臨床手術重點質量與安全指标:

(1)科室運行指标如:平均住院日、藥占比、病床使用(use)率、出(out)院人(people)數及病床周轉次數等;(2)本科室涉及的(of)住院重點疾病的(of)患者總例數、死亡例數、當天、兩周與一(one)個(indivual)月内再住院例數等；(3)患者安全類指标;(4)中醫優勢病種和(and)臨床路徑質量監測指标;(5)合理用(use)藥監測指标:(6)醫院感染控制質量監測指标;(7)本科室涉及的(of)住院重點手術患者總例數、死亡例數、當天、兩周與一(one)個(indivual)月内再住院例數等;(8)術後非計劃重返再次手術例數;(9)手術後并發症例數;(10)手術後感染例數(按手術風險評估表”的(of)要(want)求分類);(11)圍術期預防性抗菌藥的(of)使用(use)。

五、等級醫院評審中病曆的(of)基本标準【訪談對象：醫務人(people)員】

答：(1)入院記錄要(want)在(exist)患者入院24小時(hour)内完成；(2)首次病程記錄在(exist)8小時(hour)内完成;(3)上(superior)級醫生(born)査房應在(exist)患者入院後48小時(hour)内完成;(4)出(out)院記錄或死亡記錄應在(exist)出(out)院或死亡後24小時(hour)内完成;(5)每次記錄都要(want)記錄時(hour)間及具體執業醫師資格的(of)醫師簽名;(6)及時(hour)記錄各種檢查、操作(do),包括其過程及結果;(7) 手術記錄應由術者在(exist)術後24小時(hour)内由術者(特殊情況由第一(one)助手)完成;(8)所有的(of)醫療操作(do)均有手術主刀醫師簽名;(9)及時(hour)填報各種傳染病報告;(10)對病危患者應當根據病情變化随時(hour)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(hour)間應當具體到(arrive)分鍾;(11)對病重患者至少2天記錄一(one)次病程記錄;(12)對病情穩定的(of)患者,至少3天記錄一(one)次病程記錄;(13)無采用(use)刮、粘、塗、等方法掩蓋或去除原來(Come)字迹的(of)行爲(for);(14)病曆修改在(exist)錯字處畫雙線,并簽名及注明修改日期;(15)病曆記錄不(No)得缺項、漏項;(16)無拷貝病曆現象。(17)入院記錄四診資料完整,首程記錄及病程記錄體現理法方藥一(one)緻性。（病案管理委員會）

六、PDCA循環的(of)概念【訪談對象:醫務人(people)員】

PDCA是(yes)全面質量管理最基本的(of)工作(do)程序,是(yes)美國(country)統計學家戴明發明的(of),因此也稱戴明循環。PDCA爲(for)四個(indivual)階段,八個(indivual)步聚。

P(Plan),計劃階段,應用(use)質量管理工具,分析現狀,發現存在(exist)問題,找出(out)原因(分析出(out)主要(want)原因),并制定解決方案。

D(Do),執行階段,是(yes)實施P階段所制定方案,包括計劃執行前的(of)人(people)員培訓等。

C(Check),檢查階段,在(exist)計劃執行過程中或執行之後,檢查執行情況是(yes)否符合計劃的(of)預期結果。

A(Action),處理階段,根據檢查的(of)結果來(Come)改進工作(do),把成功的(of)經驗加以(by)肯定,形成标準;失敗的(of)總結教訓,并提出(out)修改計劃,轉入下一(one)個(indivual)循環。

第十三章醫療保險科

一(one)、基本醫療保險的(of)定義

基本醫療保險是(yes)由國(country)家立法強制實施的(of)，保障參保人(people)員基本醫療需求的(of)一(one)種社會醫療保險制度。

二、我(I)市規定的(of)門診慢特病政策如何管理

經審核批準的(of)門診慢特病患者，要(want)做到(arrive)六個(indivual)統一(one)原則： 

1、統一(one)政策名稱

原有基本醫療保險制度中的(of)門診慢性病、門診特殊病、門診大(big)病等相關保障政策與内容一(one)律統稱爲(for)“門診慢特病”政策。

2、統一(one)覆蓋範圍

全省醫保門診慢特病制度政策覆蓋範圍爲(for)全省職工醫保和(and)城鄉居民醫保參保人(people)員。

3、統一(one)保障病種

結合省内各市(區)已有保障病種範圍，參照我(I)省疾病譜，結合醫改重點任務，門診慢特病I類共51種。門診慢特病II類爲(for)各統籌區需保留并繼續保障的(of)病種，其病種名稱、鑒定标準、支付标準、複檢時(hour)限等由各統籌區規範設定。

4、統一(one)認定标準

保障範圍内疾病、症狀或治療手段，統一(one)執行《陝西省基本醫療保險門診慢特病病種鑒定标準》。

5、統一(one)支付範圍

支付範圍包括與疾病相關的(of)檢查、檢驗、藥品、治療等醫療費用(use)，I類門診慢特病相關乙類支付項目，統一(one)按5%先行自付後納入按比例報銷。與疾病相關的(of)檢查、檢驗、藥品、治療等必須符合國(country)家和(and)我(I)省基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施範圍和(and)标準的(of)規定，上(superior)述目錄外的(of)檢查、檢驗、藥品、治療等産生(born)的(of)費用(use)不(No)予支付。

6、統一(one)待遇設定原則

門診慢特病待遇設定原則爲(for):起付标準設置約在(exist)病種年度平均費用(use)的(of)10%支付比例城鄉居民設置最低不(No)低于(At)70%，職工不(No)低于(At)85%

三、什麽是(yes)基本醫療保險的(of)“三大(big)目錄”

基本醫療保險的(of)“三大(big)目錄”是(yes)基本醫療保險的(of)藥品目錄，診療項目目錄、服務設施範圍目錄。

四、住院病人(people)使用(use)目錄外項目時(hour)，臨床醫護人(people)員應做的(of)工作(do)

住院病人(people)因病情需要(want)使用(use)目錄外項目時(hour)，臨床醫護人(people)員應提前告知病人(people)或其家屬，征得同意後，簽署《自費項目協議書》後方可使用(use)。

五、什麽是(yes)基本醫療保險待遇過渡期

1、參加我(I)市職工基本醫療保險的(of)參保人(people)員，足額繳費後享受相關待遇。

2、參加我(I)市居民基本醫療保險的(of)參保人(people)員，在(exist)集中繳費期内繳費的(of)，正常享受相關待遇；如當年設有延長繳費期，在(exist)延長繳費期内繳費的(of)，設有一(one)個(indivual)月等待期。

3、新生(born)兒需在(exist)自出(out)生(born)之日起90天内，持戶口本等證件到(arrive)當地(land)醫療保險經辦部門辦理備案參保手續

六、職工基本醫療保險個(indivual)人(people)賬戶如何劃分。

在(exist)職職工個(indivual)人(people)賬戶由個(indivual)人(people)繳納的(of)基本醫療保險費按照參保繳費基數的(of)2%計入，退休人(people)員個(indivual)人(people)賬戶由統籌基金定額劃入，劃入标準爲(for)改革當年基本養老金平均水平的(of)2.8%(由于(At)行政事業單位和(and)企業平均養老金水平不(No)同，實際劃入金額分别爲(for)2072元/人(people)/年和(and)976元/人(people)/年)

七、什麽是(yes)住院起付标準，如何計算起付标準。

住院起付标準就是(yes)通常所說的(of)住院“門檻”，指統籌基金支付住院醫療費用(use)之前，參保患者先支付一(one)定數額的(of)醫療費用(use)之後，統籌基金才開始按比例給予報銷。

城鎮職工參保患者住院起付标準及床位費

城鎮職工參保患者住院報銷比例

城鄉居民參保患者住院起付标準、報銷比例及床位費（25元/床/日）

八、醫療保險住院病人(people)的(of)相關規定

（1）人(people)證相符

（2）符合住院條件、住院期間不(No)得請假外出(out)。

（3）保障基本醫療需求，合理檢查、合理用(use)藥、嚴格執行出(out)院帶藥規定。

（4）使用(use)自費項目必須簽署自費協議書。

（5）杜絕拒診、推诿參保患者、分解住院或讓參保患者自費住院。

（6）提供一(one)日清單、費用(use)清單。

（7）嚴格按物價标準收費，費用(use)與病曆相符。